Op het moment dat de corona-epidemie in ziekenhuizen in het zuiden van Nederland al tot bijna onhoudbare situaties ging leiden, publiceerde de Volkskrant een opiniestuk van Roland Pierik en mij. We stellen daarin dat nú maatschappelijke discussie en besluitvorming nodig is over de vraag hoe schaarse intensive-care bedden met beademingsapparatuur moeten worden verdeeld, als de behoefte daaraan straks het aanbod verre overschrijdt.
Ons voorstel is om dat te doen op basis van twee normatieve uitgangspunten. Ten eerste, gebruik de apparatuur zo efficiënt mogelijk, opdat zoveel mogelijk levens worden gered. In de praktijk betekent dit dat die patiënten geselecteerd worden van wie ingeschat wordt dat ze eerder herstellen dan anderen. Dat is min of meer in lijn met een recent draaiboek van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). Ten tweede: rechtvaardigheid. In Aristoteles’ woorden: behandel gelijken gelijk, en ongelijken ongelijk naar mate van ongelijkheid. Dat kan op verschillende manieren worden ingevuld. Bijvoorbeeld: iedereen een gelijke kans geven, voorrang geven aan wie dat het meest verdiend heeft, of prioriteit geven aan mensen die het slechtste af zijn. Wij stellen die laatste interpretatie voor. Niet door de meest zieke patiënt voorrang te geven. Want wat betreft zorgbehoefte zijn alle patiënten voor wie beademing noodzakelijk is, even slecht af: zonder beademing is de kans groot dat ze overlijden. Maar als je het leven dreigt te verliezen, zijn jongeren veel slechter af dan ouderen omdat zij nog veel minder leven hebben kunnen genieten. Dat kan een reden zijn om voorrang voor relatief jongere patiënten als rechtvaardig te beoordelen.
Het opiniestuk heeft veel boze reacties opgeroepen. Niet alleen omdat sommige mensen ervaren dat het voorstel inhoudt dat hun leven of dat van hun ouders minder waard is. Ook was er verontwaardiging dat we dit onderwerp überhaupt aankaarten en oproepen tot maatschappelijk debat en besluitvorming. Zo’n discussie is bedreigend voor kwetsbare groepen en het loopt intensive care artsen voor de voeten. Het zou beter zijn om deze medische beslissingen aan hun over te laten. En ook al zijn onze uitgangspunten heel redelijk en onpartijdig – je mag bijvoorbeeld verwachten dat beide criteria ook gekozen worden in John Rawls’ onpartijdigheids-gedachtenspel dat we regels moeten voorstellen achter een sluier van onwetendheid – is zo’n rationele argumentatie voor een tragische morele keuze niet “one thought too many”? Deze laatste vraag werd door Fleur Jongepier gesteld, refererend aan de Engelse filosoof Bernard Williams.
Voor ethici is dit natuurlijk een interessant dilemma, zoals zij die in onderwijs en artikelen vaker bespreken. Het biedt stof om ethische theorieën toe te passen en te testen. In de huidige wereld is het echter een heel pijnlijk en bedreigend thema. Moet dat niet, juist nu, een beetje taboe blijven, en kunnen we er niet gewoon op vertrouwen dat intensivisten verstandige medische keuzen maken? Ik denk dat er twee belangrijke redenen zijn waarom dit dilemma niet louter bij intensive care professionals kan blijven liggen, en dat enige vorm van maatschappelijke discussie, maar vooral politieke besluitvorming nodig is.
Het eerste argument vraagt om solidariteit met intensivisten. Continue triage op de IC is niet alleen een tragisch of duivels dilemma, het is een bijna ondraaglijke verantwoordelijkheid om keuzen te maken wie wel, en wie niet een kans op overleving wordt gegeven. Solidariteit houdt in dat we de lasten van de crisis zoveel mogelijk gezamenlijk dragen. Als intensive care artsen weten dat de keuzen die zij maken passen binnen een kader waarvoor de maatschappij als geheel verantwoordelijkheid neemt, dan haalt dat een deel van de last van verantwoordelijkheid van hun schouders. Zij hebben dan alleen de verantwoordelijkheid voor het deel waarvoor zij het beste toegerust zijn – en dat is al zwaar genoeg: de medische inschatting en besluitvorming.
Het tweede argument is er een van democratische legitimiteit. De keuze wat voor uitgangspunten of criteria voor selectie gehanteerd worden – om voorrang te geven aan patiënten die een betere overlevingskans maken, of juist aan jongere mensen, of om te loten, of gewoon, als gebruikelijk ‘wie het eerst komt, het eerst maalt’ – dat is een keuze voor hoe wij als maatschappij de crisis te lijf gaan, en hoe we als samenleving zouden moeten omgaan met schaarste. Wie moet gered worden als niet iedereen gered kan worden? Uiteindelijk is dat een vraagstuk dat het puur medische domein ver overstijgt. Het normatieve kader waarbinnen intensive care artsen hun medische inschattingen en medisch-ethische afwegingen maken, is bij uitstek een zaak voor democratische besluitvorming.
Het is daarom noodzakelijk, vanuit maatschappelijke solidariteit en democratische legitimiteit, dat de overheid dit kader vaststelt. Het minimum zou zijn dat de minister van Volksgezondheid het huidige draaiboek van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care onderschrijft, en dat dat besluit ook door het parlement wordt onderschreven. Dit draaiboek neemt het redden van zoveel mogelijk levens als uitgangspunt – dus een efficiënt gebruik van de schaarse middelen. Daarnaast zou door de overheid het idee van rechtvaardigheid nog beter kunnen worden geëxpliciteerd, bijvoorbeeld door te stellen dat leeftijd ook vanuit dat oogpunt relevant is. Of door een keuze te maken tussen loting of ‘wie het eerste komt’ als procedure wanneer alle andere overwegingen geen uitsluitsel bieden voor selectie. In de praktijk zal dit, vermoed ik, nauwelijks tot andere keuzen leiden dan die de intensivisten nu al ‘zelf’ zouden maken. Maar de verantwoordelijkheid voor tragische keuzen wordt dan wel maatschappelijk gedragen, en rust niet alleen op de schouders van een beroepsgroep die toch al een enorm zware taak heeft.
Reactie plaatsen
Reacties
Een heel goed verhaal.
Ik zou ook verwijzen naar het artikel van Orr & Wolff uit 2015: Reconciling cost-effectiveness with the rule of rescue.
Ik vond het vreemd dat dat artikel op jullie congres in Oxford in 21015 kennelijk niet behandeld is.....